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FORMULARIO UNICO TRAMITES ADMINISTRATIVOS DEL PODER JUDICIAL
R.A. N° 304-2014-CE-PJ
DISTRIBUCION GRATUITA
I. RESUMEN DEL PEDIDO:

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II. AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

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III. DATOS DEL SOLICITANTE
Persona Natural
Apellido Paterno

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Apellido Materno

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Nombres:

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Persona Jurídica:
Razón Social:

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Tipo y Número de Documento
N° De DNI:

lbl_dni

N° de RUC:

lbl_ruc

C.Extranjeria:

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IV. DIRECCIÓN
Correos Electrónicos: 1)

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2)

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Tipo y Nombre de la Via: Avenida Jirón Calle: Pasaje: Prolongación: Otros:

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Nombre de la Vía:

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N° de Inmueble

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Block:

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Interior

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Mz/Lote

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Otros:

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Tipo de Zona: Urbanización Asentamiento Humano Cooperativa: PP.JJ: Otros:
Referencia:

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Distrito:

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Provincia

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Departamento

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Teléfonos: Fijo:

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Celular:

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V. BREVE SUSTENTACIÓN DEL PEDIDO (Resumen):

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VI. ANEXOS: (En orden correlativo) Folios:    en Letras

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           En números :

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DECLARO que la información presentada en este Formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA



     
Lugar y Fecha:

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Firma del Usuario
ABC$%123456

V 1.0.0.2